Recept (pravidelne predpisované lieky)

RECEPT (PRAVIDELNE PREDPISOVANÉ LIEKY)

Meno

Priezvisko

Telefón

E-mail

Dátum narodenia

Adresa

Pobočka, na ktorej ste zaregistrovaný/á

Uveďte názov lieku

Uveďte počet balení a dávkovanie

Posledné vyšetrenie u internistu/špecialistu
(Uveďte dátum a meno lekára.)

V prípade, že žiadate o lieky na tlak, doplňte aktuálne nameranú hodnotu tlaku

Doplňujúce informácie

Príloha

Prehlasujem, že som registrovaným klientom OK AMBULANCIA.

‹ › ×